がん休眠療法の初回の受診は、十分なインフォームドコンセントを確立する為に、
お1人につき30分〜1時間程度を見込んでおります。このため初回は相談外来と
しての受診とさせていただきます。相談外来では、がんの診断や治療に関して
当院のがん休眠療法専門医の意見・判断をご提供いたします。ご相談後、がん
休眠療法について十分に御理解された上で治療を御希望される場合は、第二回
目の受診より診療開始（健康保険適応）となります。

本人のご相談を原則といたしますが、同意書をお持ちになればご家族だけでも
ご相談が可能です。
尚、患者さまが未成年の場合には、続柄を確認できる書類（健康保険証など）を
お持ちください。

1. がん休眠療法を詳しく知りたい方
2. がん休眠療法の適応になるか知りたい方
3. 副作用の少ない治療を希望される方
4. 現在の治療法に不安を感じている方　など

1. ご相談は原則予約制です。お申込みをいただいた後に受診日（毎週火曜日の午前）を
ご連絡いたします。
　尚、ご予約いただいても事情により少々お待ちいただく場合もございます。
2. ご相談時間は1人について30分から1時間を見込んでおります。
3. 相談費用は自由診療で行われます。健康保険は使えませんのでご注意ください。
4. 料金は、30分以内 5,250円（税込み） です。
5. お問い合わせ、ご予約には料金はかかりません。キャンセルも可能です。

1. お電話にて、当院のがん休眠療法相談受付にご連絡ください。
　 047-485-5111 （月曜日〜土曜日（祝日・年末年始を除く）の13時〜16時）

2. お電話にてご予約をお受けします。

3. 当院より 、次の書類をお送りいたします。
　　 1）「がん休眠療法相談のご案内」
　　 2）「がん休眠療法相談申込書」
　　 3）「相談同意書」

※ 「がん休眠療法相談申込書」と「相談同意書」は以下からダウンロードできます。
　　・ 「がん休眠療法相談申込書」 （PDFファイル）
　　・ 「相談同意書」（ PDFファイル）

4. 「がん休眠療法相談申込書」及び「相談同意書」は当日 ご持参下さい。

5. ご相談当日は、当院受付窓口にお越しください。相談診療科をご案内いたします。

6. ご相談後、会計窓口で会計をお願いいたします。

1. 「相談同意書」（患者さま以外の方がお受けになる時のみ）但し患者さまが未成年の場合は、
　 ご相談者との続柄を示す書類（健康保険証など）をお持ちください。
2. 「がん休眠療法相談申込書」
3. 主治医の紹介状や検査データなど、これまでの病状が分かる資料。
4. 健康保険証（カルテ作成のため）

お申し込み・お問い合わせは、月曜日〜土曜日（祝日・年末年始を除く）の
13時〜16時にご連絡ください。

　[ご連絡先]
　　 セントマーガレット病院・外来・がん休眠療法相談受付
　　 〒276-0022 千葉県八千代市上高野450番地
　　 TEL　047-485-5111
　　 FAX　047-484-1119